Jean-Paul Fitoussi: Sanità, se l’America ci ripensa

Negli Stati Uniti di questi tempi è in corso un dibattito che suona strano a chi lo stia ascoltando dall’Europa: ci si chiede se si debba collettivizzare il finanziamento delle spese sanitarie. La problematica è quanto mai strana per gli europei, se si considera che essa non è determinata da preoccupazioni di ordine etico, bensì da considerazioni di efficienza economica. Ma cominciamo dall’inizio, e cerchiamo di comprendere bene i termini del problema. La crisi di crescita negli Stati Uniti in fin dei conti non sarà durata che il solo anno 2001: da allora la ripresa si è verificata con tassi sempre più consistenti, del 2,2 per cento nel 2002, del 3,1 per cento nel 2003, e, stando alle valutazioni più recenti, del 4,5 per cento nel 2004. Eppure, rispetto ai parametri degli anni precedenti, questo ritorno all’attività si è rivelato ben misero nella creazione di nuovi posti di lavoro, tanto che il loro numero complessivo ancor oggi è inferiore di circa un milione a quello del gennaio 2001, antecedente la recessione. Ecco come la"jobless recovery" , la "ripresa senza creazione di nuovi posti di lavoro", è diventata una delle preoccupazioni primarie della campagna presidenziale di oltre Atlantico. La situazione, tuttavia, presenta ben poco di inspiegabile, essendo il rovescio della medaglia della "nuova economia" americana, caratterizzata dalla metà degli anni Novanta in poi da un aumento dell’andamento della produttività del lavoro. In effetti, se ogni lavoratore può produrre il 3 per cento in più ad ogni anno che passa, la produzione globale può anch’essa aumentare del 3 per cento senza che con ciò diventi necessario assumere un solo lavoratore in più. Soltanto quando si supera questa soglia aumenta l’occupazione, perché la crescita economica è tanto più elevata quanto più velocemente aumenta il numero delle persone impiegate (crescita della popolazione attiva) e quanto più ciascuna di esse produce di più grazie ai progressi della tecnica (aumento della produttività). Se l’occupazione ristagna, la sola fonte di crescita è pertanto costituita dall’aumento della produttività del lavoro. Di conseguenza aumenta il tenore di vita (la ricchezza prodotta dai lavoratori), mentre al contrario in assenza di progressi tecnologici (e in tempi di lavoro disponibile) la sola fonte di crescita è costituita dall’aumento del numero dei lavoratori. In questo secondo caso, il tenore della vita ristagna, anche se l’occupazione è aumentata. In altri termini, quando la crescita è "esigua" nell’occupazione, è "abbondante" nella produttività e viceversa. L’aumento della produttività, dunque, non è una cattiva notizia, anzi, il contrario, perché consente da una parte di aumentare gli introiti pro-capite, e dall’altra di raggiungere un tasso di crescita più elevato che a sua volta permette di ridurre la disoccupazione. Tutto sommato, ciò che davvero è rivelatore della situazione americana è il tasso di crescita che, anche se appare considerevole visto da questa sponda dell’Atlantico, è ancora troppo debole in rapporto alle potenzialità dell’economia. Questa conclusione, ottimistica per gli Stati Uniti, presuppone ciò nondimeno che la sola fonte di aumento della produttività del lavoro sia il progresso tecnico inteso in senso lato, fattore che include i progressi nell’organizzazione del lavoro. Questa è la tesi prevalsa fino al 2001, quando già numerosi studi avevano dimostrato fino a qual punto l’effetto delle nuove tecnologie dell’informazione e della comunicazione fosse stato vantaggioso per la produttività. Può anche darsi, tuttavia, che una parte dei progressi della produttività del lavoro sia il prodotto degli sforzi degli imprenditori miranti a soddisfare la crescita della domanda, pur evitando di procedere a nuove assunzioni. Si può allora parlare di due "soliti sospetti" per giustificare questo comportamento. Il primo è la globalizzazione, che invoglierebbe le imprese ad aprire all’estero (ovvero a delocalizzare) una parte delle loro attività, più specificatamente in paesi nei quali i costi salariali sono inferiori. Il secondo, tutto interno, è l’aumento dei costi salariali nello stesso territorio americano. è proprio quest’ultimo elemento ad alimentare il dibattito sul finanziamento dell’assicurazione sanitaria. In effetti, da molti anni i premi assicurativi pagati dai datori di lavoro per assicurare i loro dipendenti aumentano a un ritmo sostenuto, che può raggiungere per talune imprese anche più del venti per cento annuo. Così, nel momento in cui gli sviluppi salariali restano molto contenuti, quelli del costo del lavoro (comprendente l’equivalente dei nostri "oneri sociali") vanno incontro a un forte rincaro. è essenzialmente per questa ragione che le imprese provano avversione all’idea di procedere a nuove assunzioni, e preferiscono ricorrere piuttosto al lavoro temporaneo, riducendo la copertura dell’assicurazione malattia, congelando o perfino riducendo ulteriormente i salari. Si comprende molto bene, dunque, che un clima tale non è propriamente favorevole all’occupazione. Le ragioni dell’aumento dei premi assicurativi sono anch’essi ben noti, visto che per la maggior parte sono universali: gli alti prezzi dei nuovi medicinali, i progressi della medicina e i costi delle nuove apparecchiature, la reazione alle restrizioni del passato che avevano condotto negli anni Novanta a un ribasso del costo relativo della salute. Alcune altre ragioni, tuttavia, sono specifiche del sistema americano. Con la sola eccezione di due programmi pubblici - uno destinato agli anziani, Medicare, e l’altro agli individui in disagio sociale, Medicaid - l’assicurazione malattia è privata e gli americani vi possono accedere con la mediazione del loro posto di lavoro. Ebbene, questa organizzazione del finanziamento del sistema sanitario appare molto poco efficace, quale che sia il criterio utilizzato. La spesa per la sanità pro-capite negli Stati Uniti è la più elevata del mondo sviluppato, quando l’aspettativa di vita invece è minore che altrove, la mortalità infantile più alta, e una buona percentuale della sua popolazione non è coperta da assicurazione alcuna. La causa invocata più di sovente per giustificare questo stato di cose è l’organizzazione essenzialmente privata del finanziamento dell’assicurazione malattia. In effetti, si potrebbe pensare che è il libero funzionamento del mercato - un vero paradosso - a portare all’aumento dei costi assicurativi in rapporto a un sistema nel quale non vi è che un unico pagatore, la collettività. A priori, la concorrenza tra una pluralità di compagnie assicurative dovrebbe pertanto indurre a un ribasso dei premi assicurativi, poiché ogni compagnia dovrebbe puntare a aumentare la sua fetta di mercato proponendo delle tariffe più allettanti. Ma affinché ciò sia possibile, ciascuna di esse è portata a consacrare una parte considerevole della propria attività all’analisi dei rischi legati alla firma di ciascuna polizza d’assicurazione. Con ciò stesso, un sistema privato di assicurazione ha spese generiche molto più elevate di quante ne avrebbe un’agenzia pubblica, perché in questo caso la mutualizzazione dei rischi su scala nazionale renderebbe del tutto inutile l’analisi di casi individuali. Esistono delle situazioni, per di più evidenti, in cui il mercato determina molta più burocrazia dello Stato! Di fronte a ciò che costituisce al tempo stesso un’ingiustizia e una rigidità strutturale sul mercato del lavoro, i candidati alla presidenza degli Stati Uniti presentano ciascuno la sua soluzione. Il punto in comune tra esse è accrescere il grado di socializzazione del finanziamento del sistema. Il programma del presidente Bush prevede di accordare delle agevolazioni fiscali ai possessori di conti di risparmio-salute e di permettere alle imprese di associarsi con la mediazione di organizzazioni professionali, per meglio negoziare l’ammontare dei premi assicurativi. Un elemento centrale del piano del senatore Kerry, invece, è la creazione di un finanziamento pubblico per i rischi più gravi ("catastrophic medical care"). Sia l’uno sia l’altro di questi programmi pervengono alla riduzione del costo dei premi assicurativi privati con l’aumento del grado di mutualizzazione dei rischi, anche se quello di John Kerry pare più radicale e al tempo stesso più idoneo al problema in esame. Entrambi, ovviamente, comportano un cospicuo investimento budgetario, ma consentono di ridurre in modo significativo le spese di funzionamento del settore privato.
Traduzione di Anna Bissanti